· Dra. Valéria Rossato · Dermatologia · Entendo o melasma a fundo! |
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Entendo o melasma a fundo!

18 de agosto de 2021

Entendo o melasma a fundo!

Tenho percebido que os pacientes querem realmente entender a fundo o que está acontecendo na sua pele nos casos de melasma então resolvi escrever esse texto.
Bom, o melasma é uma pigmentação crônica focal que acomete exclusivamente áreas fotoexpostas. Ocorre mais em mulheres adultas, sendo que 16 a 30% dos adultos tem melasma clinicamente visível. Podemos ver as manchinhas a olho nu ou com a lâmpada de Wood.

O Melasma corresponde a 6% das consultas dermatológicas e a incidência vem aumentando!

Vários fatores estão associados com este aumento:

- aumento da exposição solar;

- prática de exercícios ao ar livre (aumento do stress oxidativo com exercícios aeróbicos extenuantes, exposição mais frequente aos raios UV, o suor pode tirar um pouco do protetor);

- uso de anticoncepcionais orais, cada vez mais cedo;

- miscigenação;

- aumento do estresse e ansiedade da sociedade atual;

- poluição do ar (ela aumenta envelhecimento e pigmentação);

- medicamentos como diuréticos, fenitoína e Glivec;

- uso de alguns cosméticos específicos (podem irritar, causar dermatite de contato e estimular a resposta local), entre outros.
 

Alguns dados:

  • 40% das pacientes possuem histórico familiar e 30 a 50% das gestantes irá apresentar quadro de Melasma durante a gestação. Estudos mostram que em gestantes que usam filtro solar com alto PPD (Persistent Pigment Darkening – índice que avalia proteção contra UVA), esse valor pode diminuir para 2 a 3%.

Um dos maiores erros no tratamento do melasma é entendê-lo apenas como uma um aumento na produção da melanina, quando, na verdade, ocorre todo um desarranjo entre as duas camadas da pele - a epiderme e a derme.

A célula principal envolvida na doença é o melanócito, o qual está bem ativado e hipertrófico.

O melanócito é uma célula que só sabe produzir melanina.

Existe também aumento do hormônio alfa MSH, chamada melanocortina, esse é o hormônio indutor da melanogênese mais importante. O receptor desse hormônio também está aumentado.

Na derme, temos aumento de células chamadas mastócitos, aumento da elastonização, dilatação dos vasos na derme superficial (as vezes vemos pequenos vasinhos no melasma), falha da membrana basal (favorece o contato dos estímulos da derme superior com a epiderme), etc. Ou seja, não adianta somente paralisar a tirosinase.

Como podemos prevenir o melasma?

Melasma não aparece onde não tem exposição solar!

Então foto-proteção é a palavra-chave, o que abrange todo um aspecto comportamental e não somente o uso do protetor solar.
 

Qual radiação é importante?

Já é comprovado que UVB, UVA e luz visível (componente azul violeta) escurecem Melasma, mas pode ser que UVA tenha fator mais importante que os demais.

A cor dos filtros protege mais contra UVA e contra a luz visível.

Em um estudo que avaliou a eficácia de filtros solares opacos no mercado, vemos que todos bloquearam bem para UVB, mas para UVA e luz visível apenas 62 e 64% dos filtros foram eficazes.

Os filtros com piores desempenhos foram os BB creams ou aqueles com efeito prime.

Ou seja, não basta ser opaco para proteger UVA e luz visível.

E o tratamento?

A primeira linha de tratamento são os inibidores da tirosinase como a hidroquinona, sendo que a tripla associação (Triluma, Hormoskin, VitacidPlus etc) é melhor que hidroquinona isolada, é mais rápido e mais efetivo.

Tinha-se medo da atrofia que o uso por mais de 24 semanas pudesse causar com essa medicação, mas parece que não ocorre, talvez devido a tretinoína que vem associada na fórmula tríplice. O que realmente pode ocorrer é um pequeno aumento nos vasinhos em alguns casos.

Outros medicamentos tópicos utilizados:

- Niacinamida: teve desempenho semelhante a hidroquinona em 8 semanas. Reduz a síntese de melanina e corrige a metilação do DNA, ou seja, age em outros fatores causadores da doença;

- Metimazol: possui melhora bem inferior a hidroquinona;

- Ácido azeláico: possui papel discreto e demora 24 semanas se usados 2x ao dia. Porém, parece que se associado ao clobetasol, no início do tratamento, ele melhora mais rápido e mantém a melhora;

- Ácido tranexâmico: pode ter um resultado favorável, quase equiparado a hidroquinona, mas ainda faltam estudos que comprovem essa eficácia;

- Tiamidol: é uma medicação nova e existe certo entusiasmo com ela, porém ainda faltam muitos estudos. Já há um estudo comparativo dela com hidroquinona 2% onde o resultado foi um pouco melhor;

- Cisteamina: é outro medicamento novo da moda, demora para agir, porém parece ser mais duradouro. No Brasil não temos disponíveis para comprá-lo pronto, apenas em farmácias de manipulação. Ainda temos poucos estudos e ainda não há estudo comparativo com a hidroquinona ou com a tripla associação;


De segunda linha de tratamentos, temos as tecnologias e os peelings.

- Peelings: são bons e baratos, mas devemos cuidar sua indicação nos melasmas muito teleangiectásicos (com muitos vasinhos), pois pode aumentar a sensibilidade e causar o efeito rebote.

Alguns compostos usados são ácido láctico, ácido glicólico, ácido salicílico, ácido tricloroacético e peeling de Jessner.

Os peelings removem o excesso de melanina da camada córnea (camada mais superficial da pele) e ajudam a aumentar a replicação das células.

- Os lasers Q Switched ou de microssegundos, são excelentes opções.

Causam redução importante no início, mas podem causar rebote se o paciente não mantiver um tratamento continuado com os cremes indicados.

- Microagulhamento com Roller: causa um clareamento progressivo dos casos recalcitrantes, tendo um bom papel no tratamento, pois promove um remodelamento na derme, o que parece manter os efeitos do tratamento por períodos mais prolongados.

Vários medicamentos orais que reduzem o estresse oxidativo sistêmicos, vem sendo tentados e estudados:

- Carotenoides e Glutationa não tiveram benefícios importantes nos estudos científicos;

- Polypodium leucotomas, Picnogenol e Melatonina tiveram algum benefício, mas ainda necessitam de mais pesquisas para comprovar sua real eficácia.


Lembrando que:

- Polypodium não é melhor que o uso de filtro solar.

- Picnogenol é um ótimo antioxidante.

- Melatonina é bom para pacientes que se queixam de insônia também.

E agora o queridinho, o ácido tranexâmico que vem surgindo como medida bastante promissora nos últimos estudos e que causa uma melhora mais rápida. Porém, os efeitos adversos não são incomuns, podem ocorrer cefaleia, alteração de cor e efeitos gastrointestinais.

Por isso, é muito importante uma avaliação médica detalhada, antes do início desta medicação (histórico de trombofilia e/ou abortos por exemplo).

Também pode ser ministrado com micro-injeções, tão eficiente quanto em comprimidos VO.

O microagulhametno com drug delivery de ácido tranexâmico, também é uma opção em alguns casos, mas pode ser um pouco inferior ao comprimido e as micro-injeções.

É isso pessoal, bastante complexo né?

 

 


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